DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DE …

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DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT). Folio: C digo del Caso Fecha de Emisi n Uso interno IST. Uso interno IST. Profesional Liberal TIPO DE CONTRATO EMPRESA EMPLEADOR DE TRABAJADOR DE INDEPENDIENTE Socio/Director/Empresario INDIVIDUAL (Marque con una x) CASA PARTICULAR (identifique). Peque o Contribuyente A. Identificaci n del Empleador Nombre o Raz n Social RUT. Direcci n (Calle, N , Depto., Poblaci n, Villa, Ciudad) Comuna N mero de Tel fono Hombres Mujeres P blica Privada Actividad Econ mica N de Trabajadores Propiedad de la Empresa Principal Contratista Subcontratista De Servicios Transitorios Si es Contratista o Subcontratista, se ale actividad econ mica empresa principal: Tipo de Empresa B. Identificaci n del Trabajador/a Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RUN. Direcci n (Calle, N , Depto., Poblaci n, Villa, Ciudad) Comuna N mero de Tel fono Hombre Mujer Se ale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario: Sexo Edad Fecha de Nacimiento Alacalufe Colla Quechua Otro - Cu l?

Folio: Profesional Liberal EMPRESA EMPLEADOR DE TRABAJADOR DE INDEPENDIENTE Socio/Director/Empresario Individual CASA PARTICULAR (identifique) Pequeño Contribuyente ...

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