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418 929-9460 Formulaire d’inscription
Club Sportif Equestra quitation classique 4145, chemin P nin L vis, QC G6Z 2K9. 418 929-9460 . Formulaire d'inscription Participant Nom : Pr nom : Parents (dans le cas de mineurs) : Date de naissance : jour mois ann e Adresse de r sidence : Ville : Code postal : T l phone de r sidence : Cellulaire : T l phone au travail : Courriel : (obligatoire). Assurance-maladie : Expiration: Renseignements m dicaux Plus vos indications sont claires, mieux nous connaissons le participant et pourrons l'aider en cas d'urgences. Maladie connue ou probl me particulier (allergies, asthme, probl me comportementaux, ) : Prise de m dicaments : Urgence Personne contacter en cas d'urgence: T l. r sidence T l. travail Signature du cavalier ou d'un parent : (autorisation d'agir en cas d'urgence).
Autorisation et dégagements Reconnaissance des risques, consentement et renonciation légale : A) Dans le cas d’un mineur inscrit : À titre de parent et/ou de détenteur de l’autorité parentale de/sur :
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