Transcription of a’) Modèle de formulaire de demande de remboursement « …
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Example: dental hygienist
a’) Modèle de formulaire de demande de remboursement « …
A ) Mod le de formulaire de demande de remboursement non-sp cifique (*) vis l article 80, alin a 10 (*) formulaire de demande de remboursement utilisable pour introduire une demande de remboursement pour une sp cialit dont les conditions de remboursement fix es au chapitre IV n imposent pas un formulaire de demande sp cifique, pour autant que l autorisation de remboursement pr vue soit un document dont le mod le est arr t sous b ou d de l annexe III de la liste. I Identification du b n ficiaire (nom, pr nom, N -NISS) : II El ments attester par le m decin traitant : Je soussign , docteur en m decine, certifie que le patient mentionn ci-dessus remplit toutes les conditions n cessaires pour obtenir le remboursement de la sp cialit (nom de la sp cialit demand e) telles que ces conditions figurent au (**) du chapitre IV de l du 21 d cembre 2001 : Il s agit d une premi re p riode d autorisation; Il s agit d une p riode de prolongation d autorisation.
a’) Modèle de formulaire de demande de remboursement « non-spécifique » (*) visé à l’article 80, alinéa 10 (*) Formulaire de demande de remboursement utilisable pour introduire une demande de remboursement pour une spécialité dont les
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