Transcription of ALLA COMMISSIONE MEDICA LOCALE ASL TO4
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ALLA COMMISSIONE MEDICA LOCALE ASL TO4
ALLA COMMISSIONE MEDICA LOCALE ASL TO4 Il/la sottoscritto/a _____ nato/a a _____ il _____e residente a _____ via _____ n. _____ CAP _____ (1)_____ (1):domicilio cui inviare la patente (solo se diverso, indicare citt , via n civico e cap) nazionalit _____ altezza _____ peso _____ tel. _____ fax _____ e-mail _____ Patente n _____ rilasc. da _____ il _____ Cod. Fiscale CHIEDE di essere sottoposto a visita MEDICA , ai fini del rilascio del certificato medico per il : Rilascio RINNOVO Duplicato Revisione Riclassificazione della patente di guida normale speciale di categoria: che SCADE il _____ /_____ /_____ Inoltre richiede Attestato per patente professionale ( 18,59) : DICHIARA DI NON AVERE IN CORSO GIUDIZI DI NON IDONEITA E DI CONOSCERE I TERMINI RELATIVI A EVENTUALE SOSPENSIONE DELLA PATENTE.
4 INOLTRE, SOLO IN CASO DI RILASCIO, DUPLICATO, REVISIONE, RICLASSIFICAZIONE, anche: 5) MARCA DA BOLLO DI € 16,00 6) 1 FOTOTESSERA (di 3 uguali cui 1 da consegnare alla Commissione, le altre 2 alla Motorizzazione)
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