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Application for Release of Information, CHP 190

Persona involucrada (indique si es: chofer, pasajero, peat n, propietario):Miembro de familia (indique parentesco):Otra parte interesada, especifique:Representante legal (Abogado, guardi n, conservador)Representante de la Compan a Aseguradora o Agencia de Ajustadores (Debe ser la compan a que tenia asegurada a la parte interesada cuando occuri el accidente. Debera presentar el n mero de p liza o reclamaci n.) N mero de P liza o Reclamaci n:Representante del Fabricante (Debe tener carta de autorizaci n del fabricante fechada dentro de los ltimos 12 meses.)Asegurado por s mismo: Nombre:Persona autorizada (Debe tener firma de autorizaci n) Indique a qui n representa:Robo / recuperacion de veh culo Descripci n: Marca ModeloUse previous editions until DE CALIFORNIA LA PATRULLA DE CAMINOS DE CALIFORNIA SOLICITUD PARA OBTENER INFORMACION CHP 190 (Rev. 11-03) OPI OF INTEREST (check and complete one ONLY)USO INTERNO SOLAMENTENOMBRE Y DOMICILIO (use letra de imprenta)FIRMA (DECLARO BAJO PENA DE PERJURIO QUE SOY LA PERSONA INTERESADA COMO ESTA INDICADO ARRIBA) Use previous editions until OF CALIFORNIA DEPARTMENT OF CALIFORNIA HIGHWAY PATROL Application FOR Release OF information CHP 190 (Rev.)

Application for Release of Information, CHP 190 Author: Laura M. Klein Subject: File version 12/00 corrected OPI\r\nRev 3-01 changes accident to collision - jn\r\nRev. 2-02 reflects OPI change only. jc\r\n7/02 change OPI to 094 - jn\r\nFile version 0810 - changed OPI to 008 - ok\r\nFile version 1116 made form static for use on web -\ mb Created ...

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