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BORDEREAU DE DEMANDE DE LICENCES aison 2017/2018 AssociationN N de LICENCE (renouvellement ou reprise d activit )DateDate de ValidationR serv Ligue ou Comit Nom *Adresse *Code PostalT l phoneCourriel *T l phone portableSexe *Nationalit *VillePr nom *Date Naissance *ClassementPoints(si reprise d activit , pr ciser le dernier classement connu, les points et l ann e)(si tranger, pr ciser le pays)Premi re demandeTraditionnellePromotionnelleConfi rmation internetReprise d activit MutationTransfertRenouvellementDirigeant V t ranN en 1977 et avantCadetDu 01/01/03 au 31/12/04 MinimeDu 01/01/05 au 31/12/06 SeniorDu 01/01/78 au 31/12/99 JuniorDu 01/01/00 au 31/12/02 BenjaminDu 01/01/07 au 31/12/08 PoussinN en 2009 et apr sArbitre/JATechnicienSignature du titulaire ou du repr sentant l gal/N 17-2 Sauf opposition de votre part, les informations ci-dessus font l objet d un fichier informatique susceptible d tre communiqu par la FFTT des fins commerciales ou opposition doit tre adress e soit au service informatique de la FFTT soit l organisme gestionnaire; elle peut galement tre notifi e en se rendant sur l espace licenci ( ).
BORDEREAU DE DEMANDE DE LICENCE Saison 2017/2018 Association N° N° de licence (renouvellement ou reprise d activité) Date Date de Validation Réservé Ligue ou Comité
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