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Fondo SANITARIO IMPIEGATI AGRICOLI c/o Fondazione Viale Beethoven, 48 00144 Roma call center Tel. Fax MODULO PER LA RICHIESTA DELLE PRESTAZIONI FORMULA ASSISTENZIALE A Il/la sottoscritto/a .. Codice Fiscale .. nella qualit di: ( ) Dirigente ( ) Impiegato ( ) Pensionato Chiede che gli vengano erogate le prestazioni previste per l anno .. per se e per i propri familiari con l invio delle seguenti documentazioni. ( ) Ricovero con intervento chirurgico / Grande Intervento Chirurgico Allegati: 1) cartella clinica o certificato di ricovero 2) fatture quietanzate in copia ( ) Visite Specialistiche (per importi superiori a euro per ogni visita o accertamento diagnostico o strumentale) Allegati: 1) fattura in copia 2) prescrizione medic

Informativa ai sensi dell'art. 13 e 14 del Regolamento EU 2016/679 in materia di protezione dei dati personali Il Regolamento UE 2016/679 sulla “protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali,

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