DEMANDE D’ALLOCATION FAMILIALES - cnps.cm

Nom de l assur *Name of InsuredPr nom de l assur Insured First NameAdresse compl teComplete AddressRaison socialeCompany NameDEMANDE D ALLOCATION FAMILIALESAPPLICATION FOR FAMILY ALLOWANCESN ature prestationkind of benefitDate embauchedate of engagementHeures Travaill es mois EmbaucheHours worked in month of engagementDate demandedate of ApplicationNum ro Assur Insured NumberType Activit Type of activityNormalNormalIncompl teIncompleteNum ro employeur*Employer NumberCertifie exactCertified AInLeOnCOM/DECT/ cnps /2021 DDAF0011/1 Signature du travailleurSignature of workerREPUBLIQUE DU CAMEROUNPaix - Travail - PatrieREPUBLIC OF CAMEROONP eace - Work - FatherlandENFANTS - CHILdRENNOM FAMILY NAME12345678910PR NOMSFIRST NAME DATE DE NAISSANCEdATE OF BIRTHFILIATIONPARENHOOdNOM DE LA MEREMOTHER S NAMEArt. 33 de l ordonnance n 73-17 du 22 mai 1973 portant organisation de la pr voyance sociale: Est puni d un emprisonnement de trois mois deux ans et d une amende de vingt mille deux cent mille francs, ou de l une de cesdeux peines seulement, sans pr judice du remboursement des sommes ind ment per ues, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations pour obtenir ou faire obtenir des prestations qui ne sont pas dues.

NOM DE LA MERE MOTHER’S NAME Art. 33 de l’ordonnance n°73-17 du 22 mai 1973 portant organisation de la prévoyance sociale: «Est puni d’un emprisonnement de trois mois à deux ans et d’une amende de vingt mille à deux cent mille francs, ou de l’une de ces

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