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DEMANDE D’ORIENTATION EN ETABLISSEMENT MEDICO …
DEMANDE D ORIENTATION EN ETABLISSEMENT MEDICO -SOCIAL Rapport d autonomie Nom :.. R alis par :.. Pr nom :.. Fonction :.. Date de Date :.. I. Comportement Peut exprimer ses besoins par la parole Comprend les ordres simples Comprend des consignes plus labor es Confus Fugue Agressivit (h t ro ou auto) II. AlimentationPonctuelle N cessit d une aide Aliment la cuill re Repas mix s Sonde de gavage Fausses routes III. D pendance sphinct rienneSelles Continent Incontinent le jour la nuit (accidentel ou permanent) Urines Continent Incontinent le jour la nuit (accidentel ou permanent) MDPH 33 - Esplanade Charles de Gaulle - 51914 - 33074 BORDEAUX CEDEX tel : - e-mail : -IV. Toilette HabillageToilette Seul Aide partielle Aide totale Habillage Seul Aide partielle Aide totale V. Transports et d placements Se d place seul D ambulation difficile B quillage possible Position assise possible Seul Se d place en fauteuil V hicul passivement Transport lit fauteuil Seul Aid Alit en permanence VI.
IV. Toilette – Habillage Toilette Seul Aide partielle Aide totale Habillage Seul Aide partielle Aide totale V. Transports et déplacements
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