Transcription of DEMANDE DE CONVERSION D’UN CERTIFICAT DE …
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DEMANDE DE CONVERSION D’UN CERTIFICAT DE …
Je soussign (e) NOM :.. Pr nom(s) :.. Adresse (pays de r sidence l tranger) : .. Pays o la vaccination a t effectu e (si diff rente du pays de r sidence) .. Date d arriv e en France : .. Courriel : .. Num ro de t l phone (pr ciser indicatif national/r gional) : .. sollicite la CONVERSION du CERTIFICAT de vaccination contre la Covid-19, d livr par les autorit s comp tentes de mon pays de r sidence, en passe sanitaire fran ais. Je certifie que la vaccination re ue l tranger a t faite avec un vaccin reconnu par l Agence europ enne du m dicament (AEM). 1A cette fin, je joins au pr sent formulaire dat et sign : une copie de ma pi ce d identit fran aise (passeport ou carte nationale d identit encours de validit ) ; une copie du CERTIFICAT de vaccination nominatif remis par les autorit s comp tentes demon pays de r sidence, faisant distinctement apparaitre le type de vaccin utilis ; un justificatif de
compétentes de mon pays de résidence, en passe sanitaire français. Je certifie que la vaccination reçue à l’étranger a été faite avec un vaccin reconnu par l’Agence européenne du médicament (AEM)1. A cette fin, je joins au présent formulaire daté et signé :
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