demande de maladie - claudereichman.com

L l'assur (e)nom -pr nom (suivi s'il y a lieu du nom d'usage)date de naissanceadressecode postals'agit-il d'une maladie caus e par un tiers ?ouidatenonl la nature de la maladienature de la maladie (1) (2)date laquelle vous d sirez voir d buter la maladieavez-vous d j demand souffrir de cette maladie ?ouinonsi oui, quelle date votre demande avait-elle t accept e ? souhaitez-vous que la maladie soit b nigne grave invalidente (3) fatale (4)o souhaitez-vous tre malade ? l'h pital la maison sur la C te d'Azur aux Antillessouhaitez-vous que la maladie soit contagieuse (5)ouinonJ atteste sur l honneur l exactitude des renseignements port s ci-dessussignature dedatel'assur (e)(1)Les demandes relatives une grossesse doivent tre remise deux mois l avance, accompagn es du formulaire type 90/60/90 et d une lettre de consentement du conjoint.

l l'assuré(e) nom -prénom (suivi s'il y a lieu du nom d'usage) date de naissance adresse code postal s'agit-il d'une maladie causée par un tiers ? oui date non

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