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Demande de prise en charge (*) Conventions Internationales de S curit Sociale - Soins de sant Direction de la Strat gie Direction R gionale .. R f : 459-1-37 Nom de l' tablissement de soins :.. Code Etablissement :..Accord du m decin contr leur de la cnss N Chambre:.. N de code barre: Tra abilit N de prise en charge sur Application A remplir par l' tablissement Estimation du co t de l'hospitalisation par l' tablissement Nom du m decin contr leur .. Frais de s jour Nbrs Jours Total Base de remboursement Taux de remboursement Montant de prise en charge S jour Normal Dur e pr visible Soins Intensifs(1) R animation (1) Couveuse Nature de Prestation Code des Lettre cl et Valeur cl Montant actes cotation NGAP Actes m dicaux Actes chirurgicaux Actes param dicaux Actes d'odontologie Kin sith rapie Assur : N d'immatriculation CE (4).
Demande de prise en charge (*) Conventions Internationales de Sécurité Sociale - Soins de santé Direction de la Stratégie Direction Régionale
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