Transcription of Demande de rattachement d'un assuré sans activité au ...
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Demande de rattachement d'un assuré sans activité au ...
Vos pr nomsVotre date de naissanceVotre adresseCode PostalCommuneVotre n de s curit sociale D claration d'option de rattachementFait Lesignature duJe d clare opter pour le rattachement au r gime d'assurance maladie dont rel ve mon conjoint, partenaire PACS ou Avez-vous des enfants mineurs qui vous sont d j rattach s en tant qu'ayants droit ? Votre nom Identification du conjoint, partenaire PACS ou concubin EXP 756 - CNAMTS IV 2017 Identification du demandeur sans activit Votre r gime ou organisme d'assurance maladie actuel Demande de rattachement d'un assur sans activit au r gime d'assurance maladie de son conjoint,partenaire PACS ou concubin(Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))Avez-vous un autre enfant mineur rattacher en tant qu'ayant droit ?
Demande de rattachement d'un assuré sans activité au régime d'assurance maladie de son conjoint, partenaire PACS ou concubin (Articles L. 160-17 et D. 160-17 du Code de la sécurité sociale) d'ayant droit majeur n'existant plus. Vous êtes concerné par cette possibilité de demande de rattachement si :
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