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DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE SANITARIE E …
1 DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE SANITARIE E ODONTOIATRICHE (ED. 01/2021) (nel caso di nucleo familiare, utilizzare un modulo per ciascuna persona) Il/la sottoscritto/a chiede il RIMBORSO Il/la sottoscritto/a invia INTEGRAZIONE DATI ANAGRAFICI TITOLARE DELLA COPERTURA Cognome _____ Nome _____ Nato/a _____ il _____ Sesso M F Codice Fiscale _____ Tel _____ Cell. (*) _____ E-mail _____ (*): Indicare un numero di telefono cellulare se si intende usufruire del servizio VEDI LA TUA PRATICA , attraverso l invio di un sms DATI ANAGRAFICI FAMILIARE PER IL QUALE SI RICHIEDE IL RIMBORSO Cognome _____ Nome _____ Nato/a _____ il _____ Sesso M F Codice Fiscale _____ Segnare con una crocetta il tipo di RIMBORSO richiesto e relativa documentazione allegata Documentazione richiesta : NB: In caso di utilizzo di strutture SANITARIE convenzionate con il Network di Previmedical obbligatorio attivare il regime di assistenza sanitaria diretta.
Copia della cartella clinica completa contenente anche la Scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.) Ricovero per intervento chirurgico (Richiesta diaria da convalescenza, cioè il periodo dopo la dimissione dall’istituto di cura che comporta una inabilità temporanea totale): Copia della cartella clinica completa, contenente
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