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DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE SANITARIE E …
1 DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE SANITARIE E ODONTOIATRICHE (ED. 01/2021) (nel caso di nucleo familiare, utilizzare un modulo per ciascuna persona) Il/la sottoscritto/a chiede il RIMBORSO Il/la sottoscritto/a invia INTEGRAZIONE DATI ANAGRAFICI TITOLARE DELLA COPERTURA Cognome _____ Nome _____ Nato/a _____ il _____ Sesso M F Codice Fiscale _____ Tel _____ Cell. (*) _____ E-mail _____ (*): Indicare un numero di telefono cellulare se si intende usufruire del servizio VEDI LA TUA PRATICA , attraverso l invio di un sms DATI ANAGRAFICI FAMILIARE PER IL QUALE SI RICHIEDE IL RIMBORSO Cognome _____ Nome _____ Nato/a _____ il _____ Sesso M F Codice Fiscale _____ Segnare con una crocetta il tipo di RIMBORSO richiesto e relativa documentazione allegata Documentazione richiesta : NB: In caso di utilizzo di strutture SANITARIE convenzionate con il Network di Previmedical obbligatorio attivare il regime di assistenza sanitaria diretta.
Segnare con una crocetta il tipo di rimborso richiesto e relativa documentazione allegata Documentazione richiesta: NB: In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con il Network di Previmedical S.p.A. è obbligatorio attivare il regime di assistenza sanitaria diretta.
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