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Draft mod di rimborso Metasalute

1 DOMANDA DI rimborso PER SPESE SANITARIE (nel caso di nucleo familiare, utilizzare un modulo per ciascuna persona) Il presente modulo dovr pervenire, unitamente alla documentazione medica e di spesa in fotocopia, al seguente indirizzo: Fondo M tasalute Piano Sanitario Base - Piano Integrativo -Figli da compilare e restituire a Fondo M tasalute presso RBM Assicurazione Salute - Ufficio liquidazioni c/o Previmedical Via E. Forlanini, 24 - Localit Borgo Verde - 31022 Preganziol (TV) Il/la sottoscritto/a chiede il rimborso Il/la sottoscritto/a invia INTEGRAZIONE DATI ANAGRAFICI TITOLARE DELLA COPERTURA Cognome _____ Nome _____ Nato/a _____ il _____ Sesso M F Codice Fiscale _____ Tel _____ Cell.

2 Visite specialistiche: Lenti e occhiali Copia prescrizioni mediche con indicata la Copia prescrizione oculistica o optometrista attestante variazione

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  Rimborso, Occhiali

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