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EASY CARD SERVICES - Miami-Dade
The personal information requested in this document is for statistical and record keeping purposes only. La informaci n personal que se solicita en este documento tiene fines estad sticos y de archivo solamente. Tout enf masyon ke nou mande nan dokiman sa-a se pou estatistik pa nou epi pou travay biwo pa nou-an s lman. Social Security Number:Date of Birth:Fecha de Nacimiento / Dat Ou F t N mero de Seguro Social / Nimewo Sosval Name:Sexo / Ki sa w ye Nombre / Non Gender: MaleMasculino / Gason FemaleFemenino / Fi Mailing Address:Direcci n Postal / Adr s Postal City:Ciudad / Vil State:Estado / Eta Zip Code:C digo Postal / Zip K d Phone Number:Tel fono / Nimewo Telef nRace/Ethnicity (Check only one) Raza/Etnia (Escoja solo una) Ki ras ou (Mete sa w vle ye-a)American Indian / Alaskan NativeNativo Americano Nativo de Alaska Ameriken Endy
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