Transcription of Familienversicherung - TK
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Example: bankruptcy
Familienversicherung - TK
Name _____. Vorname _____. Techniker Krankenkasse 20903 Hamburg Stra e, Nr. _____. PLZ, Ort _____. _____. Familienversicherung Mein Ehe-/Lebenspartner* soll ggf. abweichende Anschrift beitragsfrei mitversichert werden ab Tag Monat Jahr Stra e, Nr. Mein/e Kind/er soll/en beitragsfrei mitversichert werden ab PLZ, Ort Bitte ein Datum angeben. Fehlende Angaben Tag Monat Jahr Bisherige Krankenversicherung des Ehe-/Lebenspartners*. oder Angaben wie ab sofort sind nicht rechtsg ltig. Anlass f r die Aufnahme in die Familienversicherung Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse Beginn meiner Mitgliedschaft Heirat Familienversicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse Geburt meines Kindes privat versichert/nicht gesetzlich versichert Beendigung vorheriger Mitgliedschaft meines Angeh rigen Wenn keine gesetzliche Krankenversicherung vorliegt und Ihre Kinder versichert werden sollen, bitte einen Einkommensnachweis beif gen.
Damit Sie rechtzeitig zu Beginn Ihrer Versicherung eine elektronische Gesundheitskarte erhalten, benötigen wir ein Passbild von Ihnen (Ausnahme: Versicherte unter 15 Jahren). Bitte drucken Sie dieses Formular aus und kleben Ihr Originalbild auf den dafür vorgesehenen Platzhalter. Eine Übersendung per E-Mail dürfen wir nicht akzeptieren.
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