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FAX-Vorlage Bitte ausschlie lich an 05 / 780 761 senden! STERREICHISCHE SOZIALVERSICHERUNG. AN DIE. DG - Kontonummer Per Telefax: 05 / 780 761. Mindestangaben- .. Anmeldung eingangsstempel des Krankenversicherungstr gers Versicherungsnummer Bitte vollst ndig anf hren Versicherungsnummer Familienname (auch alle fr her gef hrten Namen). weiblich m nnlich Vorname(n) Tag Monat Jahr lt. Tag Monat Jahr besch ftigt ab: Fallweise Besch ftigung ( 471b ASVG) Ja Besch ftigungsort (Int. KFZ-K., PLZ, Ort). Name der Dienstgeberin/des Dienstgebers Unterschrift und Stempel der Dienst- geberin/des Dienstgebers bzw. der/des Betriebsart Telefonnummer: Bevollm chtigten Anschrift (Int. KFZ-K., PLZ, Ort, Stra e, Nr.). Betriebsst tte (Filiale, Baustelle, B ro etc.) in E-Mail: Bevollm chtigte/r bzw. Hersteller/in Telefonnummer: Anschrift (Int. KFZ-K., PLZ, Ort, Stra e, Nr.) E-Mail: Datum .. Hinweise: Sie sind verpflichtet, innerhalb von sieben Tagen ab Beginn der Pflichtversicherung eine voll- st ndige Anmeldung zu erstatten.
ÖSTERREICHISCHE SOZIALVERSICHERUNG DG - Kontonummer AN DIE Per Telefax: 05 / 780 761 Mindestangaben- Anmeldung..... Eingangsstempel des
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