Transcription of feuille de soins - médecin numéro de facture
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JJJJJJJMMMMAAAAAAAAJJJJJJJJMMMMAAAAAAAAJ MMMMMMMMAAAAAAAAAAAAAAA Anum ro d immatriculationAT/MP num ro autreoudateactescodes desactesmontant deshonorairesfactur sd de d placementMONTANT TOTALen euros (1+2+3)l assur (e) n a pas pay la part obligatoirel assur (e) n a pas pay la part compl mentairesignature del assur (e) actes(K, CsC, ) l ments de tarificationCCAMoNfeuille de soins - m decinnum ro d immatriculationactivit sdates informations figurant sur cette feuille , y compris le d tail des actes et des prestations servies, sont destin es votre organisme d assurance maladie aux fins de remboursement et de contr assurance Art.
code de l’organisme de rattachement en cas de dispense d’avance des frais MALADIE action de prévention MATERNITE ACTES EFFECTUES ... à la demande de celui-ci. Dans ce cas, il reporte sur la feuille de soins le nom et le prénom de votre médecin traitant. 51070#02 S 3110
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