Transcription of feuille de soins - médecin numéro de facture
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JJJJJJJMMMMAAAAAAAAJJJJJJJJMMMMAAAAAAAAJ MMMMMMMMAAAAAAAAAAAAAAA Anum ro d immatriculationAT/MP num ro autreoudateactescodes desactesmontant deshonorairesfactur sd de d placementMONTANT TOTALen euros (1+2+3)l assur (e) n a pas pay la part obligatoirel assur (e) n a pas pay la part compl mentairesignature del assur (e) actes(K, CsC, ) l ments de tarificationCCAMoNfeuille de soins - m decinnum ro d immatriculationactivit sdates informations figurant sur cette feuille , y compris le d tail des actes et des prestations servies, sont destin es votre organisme d assurance maladie aux fins de remboursement et de contr assurance Art. R. 161-40 et suivants du Code de la s curit socialeArt. L. 115 du Code des pensions militaires d'invalidit et des victimes de la guerredatenom et pr nom ASSURE(E) ( remplir si la personne recevant les soins n est pas l assur (e))nom et pr nom ( remplir par le m decin)code de l organismede rattachementen cas de dispense d avance des fraisMALADIE action de pr ventionMATERNITEACTES EFFECTUES impossibilit de signer accident caus par un tiers : non En application de la loi du 6 janvier 1978 modifi e, vous pouvez obtenir la
du travail/maladie professionnelle qui vous a été remise par votre employeur ou par votre organisme d'assurance maladie. en cas de : changement de compte bancaire, postal ou de caisse d’épargne: envoyez-lui votre nouveau relevé d’identité de compte, de votre dossier afin de ne pas retarder le remboursement de vos soins et prestations.
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