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Fondo Assistenza Sanitaria Integrativa Energia DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE SANITARIE - Mod. RF01/10 Il presente modulo dovr pervenire al Fondo Sanitario al seguente indirizzo: FASIE - CASELLA POSTALE 140, 31021 Mogliano Veneto (TV) DATI ISCRITTO Numero Iscrizione FASIE: __ __ __ __ __ __ __ Matricola aziendale: __ __ __ __ __ __ __ __ __ Cognome: _____ Nome: _____ codice Fiscale: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Nato il: __ __ __ __ __ __ __ __ Sesso: M __ F __ Indirizzo e-mail: _____@_____ DATI FAMILIARE Numero Iscrizione FASIE: __ __ __ __ __ __ __ Cognome: _____ Nome: _____ codice Fiscale: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Nato il: __ __ __ __ __ __ __ __ Sesso.
Coordinate Bancarie del lavoratore per eventuali rimborsi: codice IBAN (27 caratteri rilevabili dall'estratto di conto - corrente):
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