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Forma PR OSHA-300 Atención: Esta forma contiene ...
A o 20 _____ departamento del Trabajo y Recursos Humanos Administraci n de Seguridad y salud Ocupacional de puerto rico Identifique la Persona Describe el Caso Clasifique el Caso (A) N m. De Caso (B) Nombre del Empleado (C) Ocupaci n (ej.: soldador) (D) Fecha de la Lesi n o Comienzo de la Enfermedad (E) D nde ocurri el Evento? (ej.: rea norte del almac n) (F) Describa la lesi n o enfermedad, partes del cuerpo afectadas y objeto/substancia que lesionara o enfermara directamente a la persona (ej.: quemaduras de segundo grado en el antebrazo derecho, debido a un soplete de acetileno) Usando estas cuatro categor as, marque S LO El resultado m s serio para cada caso: Entrar el n mero de d as que el empleado estuvo lesionado o enfermo: Marque la columna de Lesi n o seleccione un tipo de enfermedad Muerte D as Fuera del Trabajo Permaneci en el Trabajo N mero total de d as fuera del trabajo N mero total de d as de transferencia o restricci n de trabajo Lesi n (M) Des
Año 20 _____ F Departamento del Trabajo y Recursos Humanos Administración de Seguridad y Salud Ocupacional de Puerto Rico Todos los establecimientos cubiertos por el 2 OSH 1904 deben completar este Resumen, aun cuando no ocurriera alguna lesión o enfermedad
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