Transcription of Formulaire 4096 - Inscription auprès d’un médecin de famille
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Formulaire 4096 - Inscription auprès d’un médecin de famille
Ind. r g. T l phone/domicile Ind. r g. T l phone/bureau Poste CodeDate de d but du codeCodeDate de d but du codeCodeDate de d but de d signation du lieu (point de service)CodeDate de d but du code3. CARACT RISTIQUESNote Vos nom, pr nom et num ro d assurance maladie sont transmis la R gie aux fins de l application de la Loi sur l assurance DateCode postalAppartementRueNum roVille Province Adresse postaleAnglaisFormulaire d Inscription aupr s d un m decin de familleNom1. a) RENSEIGNEMENTS SUR LE M DECIN DE FAMILLEPr nomNum ro de pratiqueNom du groupe de m decine de famille1. b) RENSEIGNEMENTS SUR LE GROUPE DE M DECINE DE FAMILLENUM RO DE R F RENCE DU GROUPE DE M DECINE DE FAMILLE2. RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE ASSUR ENum ro d assurance maladieNom de famille la naissancePr nom usuelDate de naissanceSexeInd. r g. T l phone/domicile Ind. r g. T l phone/bureau MIndiquer dans quelle langue vous d sirez recevoirde la documentationFran aisPosteNom du lieu de suivi habituel (point de service)F4096 229 17/08 Code postalNum ro d assurance maladie AppartementRueNum roVille ProvinceAdr
8) Transmettre l’inscription en utilisant le service en ligne de la Régie. 9) Faire signer le Formulaire de consentement au partage et à la communication des renseignements sur l’usager (AH-888 DT9000) par la personne assurée ou son représentant, le cas échéant, et conserver l’original dans le dossier. Vous trouverez ce formulaire
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