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GUIA DE CONSULTA 2- Nº - copepe.com.br
Instru es Gerais: 1 - Este atendimento s v lido mediante apresenta o da carteira do plano e de um documento que indentifique o benefici rio. 2 - O Benefici rio, ao assinar esta guia, autoriza a FACHESF a solicitar a m dicos e a hospitais que informem a CID, em campo pr prio desta guia 3 - Os campos sombreados s o de preenchimento opcional. 4 - Carteira com validade vencida n o d direito ao digo Procedimento |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___ | GUIA DE CONSULTA2- N 32 - Data do atendimento |___|___| / |___|___| / |___|___|7 - Nome5 - Plano 9 - C digo na Operadora / CNPJ / CPF |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|21 - Conselho Profissional 22-N mero no Conselho23 - UF35 - Tipo
Instruções Gerais: 1 - Este atendimento só é válido mediante apresentação da carteira do plano e de um documento que indentifique o beneficiário.
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