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Nom et pr nom (ou d nomination du propri taire, bailleur ou mandataire, de la famille d'accueil) : _____N siret Adresse :_____N de t l phone : certifie sur l'honneur que :M. et/ou Mme (noms et pr noms) _____locataire(s) en titre depuis le du logement situ (adresse) _____S agit-il d une chambre (pi ce unique sans WC) ? oui nonSurface r elle du logement (en m tres carr s) : m2S agit-il d une colocation (sauf concubinage) ? non oui, nombre de colocataires Montant mensuel du loyer du mois d entr e dans le logement (indiquer celui pay par le locataire ou le colocataire pour un mois complet)si Al : montant hors charges :_____ si meubl Al : montant charges comprises :_____ si Apl : montant hors charges :_____ Votre locataire (ou colocataire) est-il jour dans le r glement de ses loyers ?
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