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M Rev 01 del 01/10/2018 RICHIESTA INSTALLAZIONE IMPALCATURA Pagina 1 di 2 : friuli VENEZIA GIULIA STRADE Scala dei Cappuccini, 1 34131 TRIESTE (TS) Nome Luogo e data di nascita Cognome In qualit di Ragione Sociale Via/Piazza N Comune Prov. Partita IVA Telefono FAX E mail soggetto al sistema di liquidazione dell IVA denominato split-payment ai sensi dell art. 17-ter del 633/1972 cos come modificato dal 50 del 24/04/2017. CHIEDE il Nullaosta/autorizzazione a poter collocare un impalcatura da cantiere adiacente il fabbricato sito lungo la strada _____al Km _____ (asse fabbricato) lato_____, in corrispondenza del civ. _____ di Via _____, in Comune di _____ nel centro abitato di_____ fuori centro abitato per eseguire lavori di: _____ Il periodo dei lavori sar compreso dal giorno _____al giorno_____ L impalcatura sar installata su: marciapiede banchina bitumata area a verde antistante il fabbricato sede stradale larghezza carreggiata superiore o uguale a m 5,60 Larghezza carreggiata inferiore a m 5,60 a sbalzo sulla sede stradale altezza non inferiore a m 5,30 _____ _____ (luogo e data) (firma leggibile) M Rev 01 del 01/10/2018 RICHIESTA INSTALLAZIONE IMPALCATURA Pagina 2 di 2 Informativa privacy ai sensi del GDPR - Regolamento generale sulla protezione dei dati Dichi

M 16.04 Rev 00 del 01/08/2017 RICHIESTA INSTALLAZIONE IMPALCATURA Giulia Strade S.p.A. oppure con bonifico bancario su Pagina 2 di 2 l C/C 100000006228 della banca Cassa di Risparmio Friuli

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