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Mod. RD01/08 Fondo FASIFIAT, Casella Postale 145 …

Mod. RD01/08 . Domanda di rimborso per spese odontoiatriche (nel caso di nucleo familiare, utilizzare un modulo per ciascuna persona). Il presente modulo dovr pervenire al Fondo sanitario al seguente indirizzo: Fondo fasifiat , Casella Postale 145. 31021 Mogliano Veneto (TV). unitamente agli originali della documentazione. Il/la sottoscritto/a chiede il RIMBORSO. DATI ANAGRAFICI LAVORATORE. Cognome _____ Nome _____. compilare in stampatello Nato/a il _____ Sesso M F Codice Fiscale _____. N. Iscrizione FASIFIAT_____. Tel. _____ Cell.* _____ E-mail _____. * Indicare un numero di telefono cellulare se si intende usufruire del servizio SEGUI LA TUA PRATICA , attraverso l'invio di sms DATI ANAGRAFICI FAMILIARE PER IL QUALE SI RICHIEDE IL RIMBORSO.

Via Marochetti, 11 - 10126 TORINO ΠCodice Fiscale 97699330011 Tel: 011 0066259 ΠFax: 011 0066146 E-mail: fasifiat@fiatgroup.com Fondo integrativo del Servizio sanitario nazionale del Gruppo Fiat

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  Nazionale, Servizio, Sanitario, Del servizio sanitario nazionale del, Fasifiat

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