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MODELO DE SOLICITUD DEFINITIVO (5)
MODELO DE SOLICITUD PARA EL RECONOCIMIENTO DEL complemento DE INCAPACIDAD TEMPORAL AL 100 % PARA EL PERSONAL DE LA COMUNIDAD AUT NOMA DE CANARIAS. DATOS DE LA PERSONA INTERESADA: Apellidos y Nombre: DNI: Domicilio: C digo postal Municipio Provincia Isla Tel fono: Correo electr nico DATOS PROFESIONALES Personal Funcionario Personal Estatutario Personal laboral Otros Consejer a: Centro Directivo: Puesto de trabajo que ocupa: N de afiliaci n : R GIMEN GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL: Regimenes especiales: MUFACE MUGEJU OTROS DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE LEGAL O EN SU DEFECTO DE LA PERSONA VINCULADA A L POR RAZONES FAMILIARES O DE HECHO (Cuando el estado f sico o ps quico de la persona interesada le impida formular la SOLICITUD ) Apellidos y Nombre: DNI: V nculo con la persona solicitante Domicilio: C digo postal Municipio Provincia Isla Tel fono: Correo electr nico FECHA DE INIC
modelo de solicitud para el reconocimiento del complemento de incapacidad temporal al 100 % para el personal de la comunidad autÓnoma de canarias.
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