Transcription of MODULO DI PRESTAZIONE DEL CONSENSO ALLA …
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MODULO DI PRESTAZIONE DEL CONSENSO ALLA …
MODULO DI PRESTAZIONE DEL CONSENSO alla VACCINAZIONE Il/La sottoscritto/a Cognome_____ Nome_____ Nato *_____ Residente in_____Via/Piazza_____N_____ Recapito telefonico_____ *(non obbligatorio) Identificato con documento_____ N _____ Scadenza ____/_____/_____ Rilasciato da_____ E Il/La sottoscritto/a Cognome_____ Nome _____ Nato *_____ Residente in_____Via/Piazza_____N_____ Recapito telefonico_____ *(non obbligatorio) Identificato con documento_____ N _____ Scadenza ____/_____/_____ Rilasciato da_____ NELLE RISPETTIVE QUALITA DI In caso di minore: Genitore/i, esercente/i la potest genitoriale sul minore:_____ nato/a a_____il_____/_____/_____ Ovvero, in caso di soggetto incapace Rappresentante Legale (tutore o altro) di: _____ nato/a a_____il_____/____/_____ DICHIARO / DICHIARIAMO: 1.
potenziali rischi della/e vaccinazione/i e sul numero delle somministrazioni previste dal calendario vaccinale vigente; 4. di avere avuto la possibilità di fare domande e di avere compreso le risposte alle richieste di chiarimenti relativamente alla/e vaccinazione/i; 5.
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