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MODULO DI PROPOSTA PER LA RESPONSABILITA’ …
MODULO DI PROPOSTA PER LA RESPONSABILITA CIVILE MEDICI DIPENDENTI OSPEDALIERI CON ESCLUSIONE DI ORTOPEDICI, NEUROCHIRUGHI, NEONATOLOGI, GINECOLOGI E OSTETRICI CHE SVOLGONO ATTIVIT CHIRURGICA da inviare a mezzo fax allo Per informazioni tel. Assicurato Indirizzo Cap Citt Prov. Tel. Abitazione Cellulare e-mail Fax Cod. Fiscale Data di nascita Luogo di nascita Prov. Ordine di Iscrizione Nr. Associazione Attivit Azienda Indirizzo Cap Citt Prov. Tel. Fax Retroattivit Massimale Nessuna 2 Anni 5 Anni 10 Anni Illimitata ,00 240,00 250,00 310,00 395,00 480,00 ,00 280,00 355,00 425,00 470,00 570,00 Aggiungo alla PROPOSTA la polizza di Tutela Legale Massimale: ,00 Premio: 130,00 Aggiungo alla PROPOSTA la polizza di Tutela Legale Massimale: ,00 Premio: 170,00 Rinuncio alla polizza di Tutela Legale Aggiungo alla PROPOSTA la polizza di 3 Virus Massimale: ,00 Premio: 50,00 Rinuncio alla polizza 3 Virus Effetto* |___|___|_____| Scadenza |___|___|_____| *La polizza potr avere effetto l ultimo giorno del mese prescelto e scadr trascorso un anno.
Modello AmTrust Colpa Grave – Convenzione AGADI - Ed. 03/2016 – Modulo di Proposta│Pag. 1 a 4 Modulo di Proposta - Assicurazione per la Responsabilità Civile ...
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