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modulo pacchetto famiglia - cadiprof.it
pacchetto FAMIGLIAMODULO PER LA RICHIESTA DI NomeData di nascita gg mm aaaaPer la seguente garanzia del pacchetto famiglia (barrare la lettera corrispondente)(allegare sempre autocertificazione dello stato di famiglia MOD. ds01, copia dell ultima busta paga e la specifica documentazione indicata)Chiedo il contributo perElenco documenti di spesa allegatiAi fini dell erogazione del rimborso delle spese sopra elencate, che dichiaro di aver sostenuto, vogliate provvedere all accredito sul c/c:A. Assistenza pediatrica nel 1 anno Copia della prescrizione medica, in caso di richieste rimborso spese per farmaci e/o prestazioni mediche o sanitarie Copia degli scontrini fiscali, ticket, ricevute e/o fattureB.
PACCHETTO FAMIGLIA MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO Indirizzo n. Comune CAP Prov. Cod. Fiscale Tel. / Cell. / Fax / …
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