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MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO DELLE …
Mod. P01/R v001 (01/18) MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO DELLE TERAPIE FISICHE E RIABILITATIVE (da compilare ed inserire in FOTOCOPIA nella RICHIESTA di RIMBORSO ) Parte da compilare a cura dell iscritto Cognome e Nome dell assistito: .. Cognome e nome/Ragione sociale di chi ha emesso fattura .. Codice Fiscale Partita IVA DISTINTA SPESE Pagina 1 di 6 IMPORTO TOTALE DELLA SPESA (saldo + acconti nota di credito) Dati del documento di spesa di SALDO Numero Data Importo (bollo escluso) Dati degli eventuali documenti di spesa di ACCONTO o NOTA DI CREDITO relativi al saldo di cui sopra Numero Data Importo (bolli esclusi) 1 2 3 4 Spazio per l etichetta con il codice a barre (a cura dell Associazione Manageritalia) Fondo di assistenza sanitaria integrativa costituito da IMPORTANTE Il farmaco utilizzato per le infiltrazioni verr rimborsato secondo quanto previsto dalla normativa nella Sezione Mod.
Mod. P01/R v001 (01/18) MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO DELLE TERAPIE FISICHE E RIABILITATIVE (da compilare ed inserire in FOTOCOPIA nella richiesta di rimborso)Parte da compilare a cura dell’iscritto
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