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MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO PIANO …

AFFINCH UNISALUTE POSSA TRATTARE I SUOI/VOSTRI DATI E NECESSARIO SOTTOSCRIVERE IL SEGUENTE MODULO DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per finalit assicurative (Artt. 23 e 26 D. Lgs. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali) Preso atto di quanto indicato nell Informativa, Lei pu esprimere il consenso, valevole per il trattamento dei Suoi dati personali, eventualmente anche sensibili, per finalit assicurative e liquidative, apponendo la firma e facendo apporre quella dei Suoi familiari assicurati negli spazi sottostanti.

affinchÉ unisalute possa trattare i suoi/vostri dati e’ necessario sottoscrivere il seguente modulo di consenso al trattamento dei dati personali

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