Transcription of ODONTOIATRIA: MODELLO UNIFICATO - Fasi per i dirigenti
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ODONTOIATRIA: MODELLO UNIFICATO - Fasi per i dirigenti
Pagina 1 di 2 fondo assistenza sanitaria INTEGRATIVAVia Vicenza, 23 - 00185 RomaServizi Automatici: telefonici con operatore 06/518911 odontoiatria : MODELLO UNIFICATON umero posizione FasiNominativo iscritto(cognome nome)(data di nascita)Nominativo assistito(cognome nome)(data di nascita)Data piano di cureUtilizzo del MODELLO come (barrare):PIANO DI CURE pre cure (PdC)RICHIESTA TRIMESTRALE DI RIMBORSOI ndicare nelle relative caselle, in corrispondenza dell'elemento dentario trattato, i codici corrispondenti alle prestazioni eseguite o ancora da effettuare; gli importi relativi alle prestazioni vanno indicati solo se si intende utilizzare il presente modulo come richiesta di al FasiAnnulla il PdC il PdC SUPERIORE (indicare se elementi decidui o definitivi barrando la casella) Elementi decidui55545352516162636465 Elementi decidui18171615141312112122232425262728c odiceimport
FONDO ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA Altre prestazioni non riferibili ad elementi dentari (indicare gli importi solo se si utilizza questo modello come Richiesta di Rimborso) Quantità Importo per Quantità € 2592 Biopsie qualsiasi tipo, qualsiasi numero, qualsiasi regione cavità orale, compresa lingua o asportazione di cisti
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