Transcription of Public Service Health Care Plan Amendment Modifi …
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Example: quiz answers
Public Service Health Care Plan Amendment Modifi …
Protected B when completed Prot gee B lorsque rempli Amendment Public Service Health Care Plan Modification Initial Application R gime de soins de sant de la fonction publique Demande initiale Reinstatement Pensioner Application / Demande du pensionn R tablissement To be completed by the applicant (see reverse) / tre remplie par le requ rant (voir au verso). 1. Surname / Nom 2. Given Names / Pr noms 3. PRI / CIDP. 4. Pension No. / No de pension 5. Date of Birth / Date de naissance 6. If RCMP, indicate / Si la GRC, indiquez : Regimental No. / No matricule _____. D/J M Y/A Division _____. 7. Persons to be covered / Personnes prot ger 8. Hospital Benefit Coverage / Garantie-hospitalisation Applicant Only / Applicant with dependants / Level I / Level II / Level III / Monthly Contribution / Cotisation mensuelle Requ rant seulement Requ rant avec Niveau I Niveau II Niveau III. personnes charge $ _____.
Veuillez lire les instructions avant de remplir cette demande Les renseignements fournis dans la présente demande sont recueillis avec l’autorisation du …
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