RAPPORT MÉDICAL D’INAPTITUDE AU TRAVAIL

Nom : .. Pr nom : ..Date de naissance : .. N de S curit Sociale : ..Adresse : .. B timent : .. tage : ..Situation de famille(1) : c libataire mari (e) concubin(e) partenaire (PACS) veuf(ve) divorc (e) s par (e)CADRE 1 REMPLIR PAR LA PERSONNE EXAMINERN ature des activit s professionnelles exerc es Dur ed exerciceAge au d but de chaque activit ansansansansConditions particuli res d exercice de ces activit s : ..Profession actuelle : .. Salari (e) non salari (e) temps complet temps partiel (1) Date d arr t de TRAVAIL : .. tes-vous inscrit(e) comme demandeur d emploi ? ..Percevez-vous des demi-salaires de la S curit Sociale ? ..Adresse de votre centre de S curit Sociale : .. tes-vous titulaire de rentes Accidents du TRAVAIL ? OUI r NON r Si oui, quels en sont les taux ?

D’INAPTITUDE AU TRAVAIL Cet imprimé est destiné à être joint à toute demande d’allocation de solidarité aux personnes âgées formulée au titre de l’inaptitude au travail. Après avoir complété personnellement le cadre 1, le demandeur devra faire remplir le cadre 2 (constituant le certificat proprement dit) par son médecin traitant.

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