Transcription of Rimborsi Fasif Generali Italia Casella Postale n° …
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Rimborsi Fasif Generali Italia Casella Postale n° …
Pagina 1 di 3 MODULO PER LA RICHIESTA DI rimborso DELLE SPESE SANITARIE da inviare con Raccomandata A/R a: DATI ANAGRAFICI TITOLARE DELLA COPERTURA Cognome _____ Nome_____ Nato/a _____ il _____ Sesso M F Codice Fiscale _____ Via:_____ PROV_____ Tel. Casa _____ Tel. Cell _____ _____ E-Mail:_____ Azienda di appartenenza _____ PERSONA PER LA QUALE SI RICHIEDE IL rimborso (da compilare solo se diverso dal titolare) Cognome _____ Nome_____ Nato/a _____ il _____ Sesso M F Codice Fiscale _____ COORDINATE BANCARIE PER IL PAGAMENTO (codice IBAN del titolare) COORDINATE BANCARIE IBAN: PAESE CIN Eur CIN Ita ABI CAB NUM. CONTO CORRENTE GARANZIA PER LA QUALE SI RICHIEDE IL rimborso : Ospedaliere: con intervento chirurgico senza intervento chirurgico intervento per l eliminazione o correzione di difetti della vista Indennit sostitutiva Cure Termali post ricovero Gessatura Visite specialistiche, esami diagnostici e di laboratorio Trattamenti fisioterapici e riabilitativi Lenti Psicoterapia Logopedia Apparecchi acustici per minori
Pagina 3 di 3 Ai fini della presente domanda di rimborso il sottoscritto dichiara di non avere effettuato analoga richiesta ad altra forma integrativa del …
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