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S. V A. M. A.
Giunta regionale 8^ legislatura ALLEGATOA alla Dgr n. 1133 del 06 maggio 2008 pag. 1/24 REGIONE DEL VENETO - A. n .. UNIT VALUTATIVA MULTIDIMENSIONALE DISTRETTUALE |__|__|__|__|__|__|__| S. V A. M. A. Scheda per la Valutazione Multidimensionale delle persone adulte e Anziane (strumento per l accesso ai servizi di rete residenziali, semiresidenziali e domiciliari integrati) CARTELLA _____ data di nascita |__|__| |__|__| |__|__|__|__| tessera sanitaria |__|__|__|__|__|__|__|__|__| es. ticket |__|__|__|__|__|__| codice fiscale|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ |__|__|__|__|__| Residenza: via .. Comune .. Prov. |__|__| Distretto Socio-Sanitario |__|__|__|__|__|__|__| Domicilio (se diverso dalla residenza): via .. Comune .. Medico curante:.. Tel.:.. Assistente sociale:.. Tel.:.. Persona di riferimento:.. Tel.:.. Cellulare:.. grado di parentela.
Scompenso cardiaco in classe 3-4 NYHA con necessità di monitoraggio frequente del bilancio idrico (≥75 mg. Furosemide pro die), alimentare e parametri vitali (polso, pressione, frequenza cardiaca) 0 10 Cirrosi scompensata e altre forme di ascite con necessità come sopra elencate 0 10 Tracheostomia 0 5
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