seguros vida security previsión s.a. uso exclusivo de la ...

Una empresa del grupo de reembolso gastos Dentalesorig inal: compa aseguros vida security previsi n - 6antecedentes del asegurado rut asegurado titular apellido paterno apellido materno nombresdeclaraci n del asegurado Declaro que la informaci n detallada es verdadera y faculto a la Compa a de seguros , para solicitar toda la informaci n que necesite sobre mis antecedentes m dicos (o de alguno de mis dependientes, si es el caso) y autorizo a los m dicos (o dentistas), o instituciones que me han atendido, para que suministren la informaci n necesaria o copia de los archivos cl nicos, con la finalidad que se pueda evaluar o analizar la procedencia de mis gastos dentales. nombre del paciente -asegurado- que efect a el gasto parentesco fecha nacimiento (dd / mm / aaaa) isapres ntoma que origin la visita al dentistafecha primeros s ntomas en caso de accidente: indique la causafecha del accidente (dd / mm / aaaa)lugar del accidente gasto: fecha del gasto (dd / mm / aaaa)fecha presentaci n del gasto a la C de documentosmonto del gasto a cobrar a la C a.

Solicitud de Reembolso Gastos Dentales original: compañía seguros vida security previsión s.a. rut. 99.301.000 - 6 antecedentes del asegurado rut asegurado titular apellido paterno apellido materno nombres declaración del asegurado Declaro que la información detallada es verdadera y faculto a la Compañía de Seguros,

Tags:

  Solicitud, Gastos, Reembolso, Solicitud de reembolso gastos

Information

Related search queries