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Solicitud de incorporación Seguro colectivo de vida y salud
Solicitud DE INCORPORACI N O MODIFICACI N. Seguro colectivo . IMPORTANTE: Usted est solicitando su incorporaci n como asegurado a una p liza o contrato de seguros colectivos, cuyas condiciones han sido convenidas por el contratante directamente con la Compa a de seguros . Ante cualquier duda por favor ac rquese al personal de recursos humanos de su empresa. Vida Catastr fico/ salud Ampliado Solicitud Inicial Asegurable Titular Modificaci n de Datos salud Complementario Dental Incorporaci n de Asegurables Adicionales Evaluaci n de Capital NOMBRE EMPRESA CONTRATANTE RUT. N MERO DE P LIZA GRUPO. I. ASEGURABLE TITULAR. Nombre: Apellido Paterno: Apellido Materno: RUT: Fecha de Nacimiento Sexo: Estado Civil: Femenino Masculino (dd/mm/aaaa): Sistema de salud Previsional: Nombre Isapre: Actividad / Profesi n: Isapre Fonasa Direcci n Particular: N Casa / Depto.
FIRMA ASEGURADO TITULAR FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA FIRMA Y RUT EMPLEADOR Fecha: Díao Fecha: Día o Fecha: Día o MetLife Chile Seguros de Vida S.A. • Agustinas 640 piso 1, Santiago • 600 390 3000 • www.metlife.cl Página 2 de 2 7 Solo para enfermedades o diagnósticos SOLICITUD DE INCORPORACIÓN O MODIFICACIÓN …
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