SOLICITUD DE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE …

Atenci n! Este formulario puede ser cumplimentado electr nicamente para su posterior impresi n. para rellenar los campos, sit e el puntero del rat n en el espacio correspondiente y un vez cumplimentado podr pasar al siguiente campo pulsando la tecla tabulador. Una vez haya cumplimentado Fechatodosde losEntrada campos, impr malo. A rellenar por FREMAP. SOLICITUD DE LA PRESTACI N ECON MICA DE RIESGO. DURANTE EL EMBARAZO O LA LACTANCIA NATURAL. La cumplimentaci n defectuosa o incorrecta de este impreso o la falta de aportaci n de los documentos que se indican podr exigir su subsanaci n y, en tanto la misma no se produzca, demorar la tramitaci n de su SOLICITUD . Antes de empezar a escribir, lea detenidamente todos los apartados, as como las instrucciones para su cumplimentaci n. Muy importante: la prestaci n econ mica que solicita no podr reconocerse si previamente no le ha sido extendido por FREMAP el certificado m dico en el que se establezca la existencia del riesgo para el embarazo o la lactancia natural.

Fecha de Entrada . A rellenar por FREMAP . DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, que suscribo para que se

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