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SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Formulario …
ESSALUDF ormulario 1040(v er si n 01) SOLICITUD DE PRESTACIONES ECON MICAS 20 PRIMEROS D AS (CERTIFICADOS M DICOS PARTICULARES Y/O CITT) SOLO incapacidad TEMPORALSOLICITUD DE PRESTACI N:DATOS DEL BENEFICIARIO:CORREO ELECTR NICO:PARENTESCO (familiar directo):TEL FONO CONTACTO:N MERONOMBRESFIRMASEGUNDO APELLIDOPRIMER APELLIDONOMBRE DE FAMILIAR QUE AUTORIZAASEGURADO TITULAR CON V NCULO LABORAL A LA FECHA DE CONTINGENCIA: A. EST AFILIADO AL SCTR? SI NOINCAPACIDAD O FALLECIMIENTO CAUSADO POR UN TERCERO: SI NOLos datos del comprobante a reembolsar son:Empresa emisoraRUCRaz n SocialSerieN F. Emisi nImporte S/Comprobante PagoFACTURABOLETA DE VENTARECIBO POR HONORARIOSLLENADO SOLO POR TRABAJADOR DOCENTE: PERIODO SUBSIDIADO:INICIOFINN DIAS:MONTO S/SINON MERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDADC NYUGELACTANCIASEPELIOINCAPACIDAD TEMPORALMATERNIDAD:FECHA CONTINGENCIA:DD/MM/AADD/MM/AADD/MM/AADD/ MM/AADD/MM/AADD/MM/AADD/MM/AAFECHA DE CESE:1RA ( )2DA ( )TOTAL
solicitud de prestaciones econÓmicas 20 primeros dÍas (certificados mÉdicos particulares y/o citt) solo incapacidad temporal solicitud de prestaciÓn: datos del beneficiario: correo electrÓnico: parentesco (familiar directo): telÉfono contacto: nÚmero nombres firma primer apellido segundo apellido nombre de familiar que autoriza
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