Transcription of SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS - …
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SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS - …
Relaci n o parentesco con Asegurado Titular (si es otro especifique)Nombre del Paciente3. ANTECEDENTES DEL ASEGURADO QUE INCURRE EN EL GASTO (PACIENTE)Otros seguros o beneficios de saludSistema PrevisionalFONASASin previsi nIsapre Cu l? l mismoC nyugeHijo (a)Otro:.. SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS M DICOSN ombre o Raz n SocialN de P DATOS DEL CONTRATANTE (De pu o y letra del Asegurado Titular)Los beneficios otorgados por el Seguro de Salud son complementarios a los entregados por el Sistema Previsional (FONASA) o por las Institucionesde Salud Previsional (Isapres),en consecuencia en caso de prestaciones no cubiertas por los sistemas previsionales antes descritos, deber incluirel comprobante del gasto con el timbre de la instituci n que indique no bonificado o sin.
6. Para uso exclusivo de la Compañía 1. Todos los gastos deben ser reembolsados primero por su Isapre, Fonasa, Bienestar u otras coberturas de …
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