SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS - MetLife

C1100717 Enfermedad o continuaci n tratamiento indicar diagn stico:Total GASTOS Presentados Cantidad de Documentos Anexos Fecha de SOLICITUD Firma Asegurado TitularNombre Empresa Contratante o Raz n Social: N P liza:Nombre Asegurado Titular: Rut Asegurado Titular:Nombre Paciente: Mail:Relaci n con Asegurado Titular:Sistema Previsional: El mismo C nyuge Hijo Fonasa Isapre Otro (especif que) Otro (especif que)Motivo REEMBOLSO : Enfermedad Embarazo Accidente Continuaci n Tratamiento DECLARACI N DEL ASEGURADOACCIDENTESOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS M DICOSL ugar de Ocurrencia: Casa Trabajo Veh culo ParticularOtro (especif que) Trayecto/Casa/Trabajo Transporte P blico Fecha y hora de accidente:Lugar primera atenci n de urgencia:Descripci n de c mo ocurri el accidente:Nombre Paciente: Fecha Atenci n (dd/mm/aaaa): Fecha Diagn stico (dd/mm/aaaa):Diagn stico (si es embarazo indicar FUR y semanas de gestaci n): Tratamiento: M

5. Reembolso de Hospitalizaciones: Presentar programa médico timbrado por la Isapre o Fonasa, con originales de bonos si corresponde y otros comprobantes de gastos tales como: fotocopias de pre-facturas, detalle de medicamentos, días de hospitalización, fotocopias de boletas de honorarios médicos (en caso de reembolso), etc. 6.

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