Transcription of Solicitud de reembolso de gastos médicos UPR …
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Solicitud de reembolso de gastos médicos UPR …
MCS Life Insurance CompanyInicial___ / ___ / ___ (Mes/ D a /A o)[ ] AM[ ] PMNPIEININFORMACI N DE SERVICIOS O SUPLIDOS M DICOS Direcci n Proveedor/Suplidor[ ] S [ ] No [ ] S [ ] No Servicios Prestados en:ID Proveedor/Suplidor - (National Provider Identifier (NPI): Al reclamar cargos por servicios o suplidos cubiertos que hayan sido parcialmente pagados o denegados por otro plan m dico, incluya copia de la Noficaci n de Pago o Explicaci n de Beneficios del otro seguro adem s de los recibos de pago detallando los servicios. Para cargos de Medicare, incluya la Explicaci n de Beneficios de Medicare (Medicare Explanation of Benefits (MEOB).))
FAVOR LEER ESTA INFORMACIÓN IMPORTANTE 1. Use este formulario para reclamar todos los servicios, procedimientos o suplidos médicos, quirúrgicos, hospitalarios y …
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