Transcription of Solicitud simplificada de alta BDU
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Solicitud simplificada de alta BDU
FECHA DE ENTREGA DEL DOCUMENTO Y SELLO DEL CENTRO _____/_____/_____ Solicitud DE ALTA EN LA BASE DE DATOS DE PERSONAS USUARIAS DEL SSPAUSUARIOS privados (EXTRANJEROS Y NO MUTUALISTAS) DATOS DEL SOLICITANTE DOMICILIO DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE LEGAL PRESTO MI CONSENTIMIENTO para el tratamiento de datos en los t rminos definidos en la cl usula de protecci n de datos incluida en este formulario. Fecha: _____ de _____ de _____ Firma de la persona solicitante o representante legal: _____ Apellidos: _____ Nombre: _____ Fecha de nacimiento: _____ Hombre: Mujer: Documento de identificaci n: DNI Pasaporte NIE N mero: _____ Pa s de nacimiento: _____ Nacionalidad: _____ Domicilio habitual en Andaluc a: _____ Provincia: _____ C digo postal: _____ Municipio: _____Localidad: _____ Tel fono 1: _____ Tel fono 2 : _____ Correo
USUARIOS PRIVADOS (EXTRANJEROS Y NO MUTUALISTAS) DATOS DEL SOLICITANTE . DOMICILIO. DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE LEGAL . PRESTO MI CONSENTIMIENTO para el tratamiento de datos en los términos definidos en la cláusula de protección de datos incluida en este formulario.
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