Transcription of Solicitud simplificada de alta BDU - Junta de Andalucía
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FECHA DE ENTREGA DEL DOCUMENTO Y SELLO DEL CENTRO _____/_____/_____ Solicitud DE ALTA EN LA BASE DE DATOS DE PERSONAS USUARIAS DEL SSPAUSUARIOS PRIVADOS (EXTRANJEROS Y NO MUTUALISTAS) DATOS DEL SOLICITANTE DOMICILIO DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE LEGAL PRESTO MI CONSENTIMIENTO para el tratamiento de datos en los t rminos definidos en la cl usula de protecci n de datos incluida en este formulario. Fecha: _____ de _____ de _____ Firma de la persona solicitante o representante legal: _____ Apellidos: _____ Nombre: _____ Fecha de nacimiento: _____ Hombre: Mujer: Documento de identificaci n: DNI Pasaporte NIE N mero: _____ Pa s de nacimiento: _____ Nacionalidad: _____ Domicilio habitual en Andaluc a: _____ Provincia: _____ C digo postal: _____ Municipio: _____Localidad: _____ Tel fono 1: _____ Tel fono 2 : _____ Correo electr nico: _____ Nombre y apellidos: _____ N mero de DNI / Pasaporte /NIE: _____ Tipo de representaci n legal ejercida: Tutor legal: Otro.
fecha de entrega del documento y sello del centro _____/_____/_____ solicitud de alta en la base de datos de personas usuarias del sspa
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