Transcription of ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA* - krus.gov.pl
{{id}} {{{paragraph}}}
Example: biology
ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA* - krus.gov.pl
Piecz tka plac wki s u by zdrowia - wiadczeniodawcy .. dnia .. ZA WIADCZENIE O STANIE ZDROWIA*. Imi i Nazwisko ubezpieczonej(ego) .. PESEL. Adres miejsca zamieszkania-sta ego pobytu**.. To samo ww. osoby ustalono na podstawie dowodu osobistego/paszportu** seria .. nr .. 1. ROZPOZNANIE. Choroba podstawowa (kalectwo)-g wny problem zdrowotny, pow d upo ledzenia sprawno ci (niewydolno ci). organizmu: .. Choroba (kalectwo) wsp istniej ce: .. 2. Opis dotychczasowego przebiegu choroby i leczenia nale y uwzgl dni od kiedy (data-okres) i z jakiego powodu w/w jest leczona(y), w tym ambulatoryjnie, w szpitalu, sanatorium, o rodku rehabilitacyjnym (okres, nazwa zak adu). oraz okres orzekanej czasowej niezdolno ci do pracy. * Za wiadczenie o STANIE zdrowia wydane ubezpieczonej(emu) na jej(ego) yczenie przez wiadczeniodawc - na podstawie art 16 ust.
KRUS N-14 ** niepotrzebne skreślić * Zaświadczenie o stanie zdrowia wydane ubezpieczonej(emu) na jej(ego) życzenie przez świadczeniodawcę - na podstawie art 16 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
Tags:
Information
Domain:
Source:
Link to this page:
Please notify us if you found a problem with this document: