FORFAIT DE POST-STATIONNEMENT (FPS) FAISANT L’OBJET …

1 Rapidement et gratuitement sur ordinateur ou directement avec votre recommand avec avis de r ception, en envoyant le formulaire ci-dessous l adresse figurant sur le RO DE L AVIS DE PAIEMENT DU FPS :SI VOUS TES UNE PERSONNE PHYSIQUESI VOUS TES UNE PERSONNE MORALEIDENTIFICATION DU V HICULEVOUS TES :Ville ou collectivit o l insuffisance de paiement a t constat e :Civilit :Nom de naissance :(nom figurant sur votre acte de naissance)Nom d usage :(exemple : nom d poux(se)Pr nom(s) :Date de naissance : / /D nomination sociale :N SIRET :( remplir : si France : SIRET ; EU : TVA intracommunautaire)Nom du contact :Num ro d immatriculation du v hicule :Marque :Mod le :le titulaire du certificat d immatriculationle locataire du v hiculele nouvel acqu reur du v hiculeCochez la case correspondant votre situationMODALIT S de d p t : FORFAIT DE POST-STATIONNEMENT (FPS) FAISANT L OBJET DU PR SENT RECOURSIDENTIFICATION DU REQU RANTFORMULAIRE RECOURS ADMINISTRATIF PR ALABLE OBLIGATOIRE(RAPO)MadameMademoiselleMonsi eurJ autorise la personne d sign e ci-dessus me repr senter et agir en mon : Signature du requ rant :Le.)

2 Adresse de contact (adresse du repr sentant si vous vous faites repr senter) Num ro : Voie :Compl ment d adresse : Code postal : Ville :Pays (si tranger) :MOTIF DE CONTESTATION DU FORFAIT DE POST-STATIONNEMENT * (COCHEZ LA CASE CORRESPONDANTE)VOL, DESTRUCTION, USURPATION, CESSION OU VENTE DU V HICULEMon v hicule a t vol ou d truit avant que l absence de paiement imm diat ne soit constat ne suis pas le titulaire de la carte plaques ont t usurp ce N Pi ce N Pi ce N AUTRES CAS DE CONTESTATIONLe montant du FPS mentionn dans l avis de paiement est erron.

3 L avis de paiement du FPS est incomplet ou mal r dig (hors mention relative au montant du FPS).J ai re u un second FPS alors que la dur e d un premier FPS n tait pas achev dur e de validit indiqu e sur le pr c dent avis de paiement, qui m a t d livr , est erron e et rend nul et non avenu l avis de paiement contest .Autres motifs que ceux d taill s ci-dessus.*Liste non exhaustiveCONTESTATION DE L ABSENCE OU DE L INSUFFISANCE DU PAIEMENT IMM DIAT DE LA REDEVANCE MENTIONN E DANS L AVISJe b n ficie d une exon ration de paiement pour laquelle je prouve que le justificatif correspondant tait correctement appos dans le v n avais pas payer le stationnement car la p riode concern e b n ficiait d une gratuit temporaire ( pisode de pollution.)

4 Je prouve que la dur e de validit du paiement imm diat de la redevance n avait pas expir au moment o le FPS a t VOUS VOUS FAITES REPR SENTER, IDENTIFICATION DE VOTRE REPR SENTANTNom ou d nomination sociale :Pr nom (si personne physique) :Si le repr sentant est un avocat, N d inscription au barreau :Le pr sent formulaire est adresser par courrier recommand avec avis de r ception selon indication pr cis e sur l Avis de Paiement du FPS. A d faut le RAPO sera rejet (article du CGCT).EXPOS SOMMAIRE DES FAITS ET DES RAISONS DE LA CONTESTATION DU FORFAIT DE POST-STATIONNEMENTPI CES JUSTIFICATIVESCOMMUNICATION LECTRONIQUESIGNATUREVous devez joindre des copies compl tes et lisibles de tous les documents.

5 Aucun document ne vous sera restitu .Vous devez ABSOLUMENT ne pas agrafer, lier ou scotcher l ensemble des ces joindre obligatoirement, sous peine d irrecevabilit de la demande :Pi ces justificatives compl mentaires, jointes l appui du ou des motifs de contestation coch s dans le tableau de l avis de paiement contest ETCopie du certificat d immatriculation du v hicule concern par l Avis de Paiement, ou en cas de cession du v hicule l accus d enregistrement dans le SIV ( )J accepte, ou mon repr sentant, de communiquer par voie lectronique et de recevoir la notification de la d cision l adresse mail ci-dessous (cochez la case) :Courriel.

6 @Fait :Le : / /L acceptation du pr sent recours pr alable d pend de la bonne r daction et de la pr cision des indications et des pi ces justificatives transmises. Assurez-vous de remplir tous les champs qui s appliquent votre situation et de fournir toutes les pi ces requises compl t es le cas ch ant, par tout document que vous estimez pertinent de joindre votre demande. L absence de r ponse crite re ue dans le mois suivant la date de l avis de r ception postal ou lectronique du pr sent recours vaut rejet implicite de celui-ci.

7 La d cision de rejet peut tre contest e dans le d lai d un mois devant la commission du contentieux du stationnement payant, sous r serve du respect des autres conditions de recevabilit du recours. En outre, l envoi du pr sent recours n interrompt pas le d lai de paiement du FORFAIT de POST-STATIONNEMENT indiqu au dos de l avis de paiement contest . Les renseignements port s sur ce formulaire FAISANT l objet d un traitement automatis au sens de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l informatique, aux fichiers et aux libert s, vous disposez de la possibilit d exercer un droit d acc s et de rectification des informations vous concernant aupr s de son du requ rant ou repr sentant :123456